contact@urologycenter.ge Call Us: 2 77-00-67, 568-12-36-36
თირკმლის კიბო: თირკმლის სიმსივნეების აბსოლუტურ უმრავლესობას შეადგენენ თირკმლის ქსოვილის ანუ პარენქიმის სიმსივნეები, მათგან უხშირესია თირკმელუჯრედოვანი კიბო (სურათი 1-2). ეს დაავადება უროონკოლოგიურ დაავადებებს შორის სიხშირით მესამეა, პროსტატისა და შარდის ბუშტის კიბოს შემდეგ, ხოლო ყველა ონკოლოგიურ დაავადებას შორის სიხშირით მეცხრე ადგილზეა. საქართველოში ყოველწლიურად თირკმელუჯრედოვანი კიბოს დაახლოებით 350 ახალი შემთხვევა ვლინდება. მათგან დაახლოებით ნახევარს ჩვენს კლინიკაში უტარდება მკურნალობა. სხვა ონკოლოგიური დაავადებებისგან განსხვავებით, არ არის დადგენილი ეტიოლოგიური მიზეზი, რომლის არსებობისას მომატებულია თირკმელუჯრედოვანი კიბოს განვითარების რისკი. არსებობდა მოსაზრება, რომ თირკმელუჯრედოვანი კიბოს განვითარების რისკი მატულობდა ჰიპოტენზიური (არტერიული წნევის დამწევი) პრეპარატების მუდმივი გამოყენებისას, თუმცა ბოლო წლების კვლევებით ეს არ დასტურდება.
დაავადების გამოვლენა: მეოთხედი საუკუნის წინ სტუდენტებს ასწავლიდნენ, რომ თირკმეუჯრედოვანი კიბო ვლინდებოდა სიმპტომთა ტრიადით: (3 კლინიკური ნიშნით) ტკივილი წელ-ზურგის არეში, ჰეატურია (სისხლიანი შარდი) და პალპირებადი სიმსივნე. ასეთი ტრიადით სადღეისოდ პაციენტები 5%-ზე ნაკლები მომართავს ექიმს. ავადმყოფების უმრავლესობა (დასავლური მონაცემებით 70-80%) ვლინდება შემთხვევით. ანუ თირკმლის სიმსივნე ვლინდება პროფილაქტიკური გამოკვლევის დროს ან იმ შემთხვევაში თუ მას კვლევა უტარდება სხვა პათოლოგიის გამო. აღნიშნული ცვლილება გამოიწვია სხივური დიაგნოსტიკის საშუალებების (ულტრასონოგრაფია, კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია) ფართოდ გავრცელებამ.
გამოკვლევა: პირველადი გამოვლენა უხშირესად ხდება ულტრასონოგრაფიის მეშვეობით, თუმცა დაავადების გავრცელების უფრო სრულყოფილი გამოკვლევისათვის, მკურნალობის დაგეგმვისათვის ტარდება მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია, ინტრავენური კონტრასტირებით. ფილტვების მეტასტაზების გამოსარიცხად, რაც თირკმლის კიბოს მეტასტაზირების ყველაზე ხშირი ადგილია, საჭიროა გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია არ აღემატება სტანდარტულ კომპიუტერულ ტომოგრაფიას დაავადების თირკმელში გავრცობის შესაფასებლად. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია კომპიუტერულ ტომოგრაფიას აღემატება თირკმელუჯრედოვანი კიბოს თრომბის (რომელიც შემთხვევათა 4-10 %-ში ვლინდება) თირკმლის ვენაში ან ქვემო ღრუ ვენაში გავრცელების ზუსტი საზღვრების დადგენაში. ძვლების იზოტოპური სკენირება ან ცენტრალური ნევრული სისტემის (თავის ტვინის კომპ. ტომოგრაფია) სტანდარტულად არ ტარდება და ის ინიშნება მხოლოდ იმ შემთხვევაში თუ არის დაავადების ძვლებში და ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში მეტასტაზირების კლინიკური ნიშნები. კვლევის შედარებით ახალი მეთოდი PET (Positron-emission Tomography) თირკმლის კიბოს დიაგსტირებისას სტანდარტულად არ გამოიყენება, თუმცა ბოლო წლებში გამოქვეყნებული პუბლიკაციების თანახმად ამ მეთოდით უფრო ზუსთად შესაძლებელია დაშორეულ ორგანოებში მეტასტაზირების გამოვლენა. მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ თირკმლის კიბოს არ გააჩნია სისხლში ან შარდში განსაზღვრადი ონკოლოგიური მარკერები, რომლებიც გამოიყენება სხვა ონკოლოგიური დაავადებების დროს ანუ თირკმლის კიბოს დიაგნოსტიკა ეფუძნება მხოლოდ სხივური დიაგნოსტიკის მეთოდებს.
თირკმლის კიბოს მკურნალობა: თირკმლის კიბოს მკურნალობა ოპერაციულია: დაზიანებული ორგანოს ან მხოლოდ სიმსივნის ამოკვეთა. თირკმლის კიბოს ოპერაციულ მკურნალობაში გარდამტეხ მოვლენას წარმოადგენდა ამერიკელი უროლოგის რობსონის მიერ 60-იან წლებში მოწოდებული რადიკალური ნეფრექტომიის პრინციპი, რაც სიმსივნურად დაზიანებული თირკმლის, პარანეფრალურ ცხიმთან და თირკმლეზედა ჯირკვალთან ერთად ამოკვეთას გულისხმობს, თირკმლის არტერიის და ვენის წინასწარ გადაკვაძვით (სურათი 3-4). ამ პრინციპების დაცვამ გააუმჯობესა თირკმლის კიბოსგან განკურნება. მკურნალობის აღნიშნული მეთოდი ჩვენს კლინიკაში 80-იანი წლებიდან დაინერგა. დროთა განმავლობაში ამ პრინციპებმა გარკვეული ცვლილებები განიცადა: კერძოდ თირკმელზედა ჯირკვლის ამოკვეთა ნაჩვენებია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ოპერაციის წინ გამოვლენილია მეტასტაზი თირკმელზედა ჯირკვალში ან სიმსივნის პირდაპირი ჩაზრდა. გარდა ამისა, ბოლო 20 წლის განმავლობაში, როგორც ეს ზემოთ მოგახსენეთ, სულ უფრო ხშირად ხდება მცირე ზომის, უსიმპტომო სიმსივნეების გამოვლენა თირკმელში, რის გამოც შესაძლებელია მოხდეს ორგანოს შენარჩუნება, ანუ ხდება თირკმლის სიმსივნის რეზექცია. უნდა აღინიშნოს რომ ჩვენი დაწესებულება მკურნალობის ამ მეთოდის პიონერი იყო ჩვენს ქვეყანაში და ვმონაწილეობდით ევროპის სიმსივნის მკურნალობისა და კვლევის ორგანიზაციის (EORTC 309004) კვლევაში, რომელმაც დაადასტურა, რომ მცირე ზომის (5 სმ-მდე) სიმსივნეების მკურნალობისას ნეფრექტომია და სიმსივნის რეზექცია ონკოლოგიურად ერთნაირად ეფექტურია. სადღეისოდ ორგანოს შენარჩუნება ნაჩვენებია პირველი ან მეორე სტადიების მკურნალობისას, როდესაც ეს ტექნიკურად შესაძლებელია (სურათი 5-6). თირკმელუჯრედოვანი კიბოს ოპერაციული მკურნალობა შესაძლებელია დაავადების გავრცობილი ფორმების არსებობის დროსაც. რადიკალური ნეფრექტომია ტარდება სიმსივნური თრომბის ქვემო ღრუ ვენაში (სურათი 7), მათ შორის წინაგულამდე გავრცობის შემთხვევაშიც. ამ დროს ოპერაციული მკურნალობა ტარდება კარდიოლოგიურ ბრიგადასთან ერთად. მსგავსი ოპერაცია ჩვენს ქვეყანაში პირველად ჩატარდა 2004 წელს ჩვენი კლინიკის ქირურგების მიერ. ბოლო ათწლეულის განმავლობაში თირკმლის კიბოს მკურნალობისას სულ უფრო აქტიურად გამოიყენება ლაპარასკოპიული მეთოდი (სურათი 8). ლაპარასკოპიული ნეფრექტომია ნაჩვენებია ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც არ შეიძლება ორგანოს შენარჩუნება და აგრეთვე იმ შემთხვევაში თუ დაავადება არ არის ძალიან გავრცობილი. ლაპარასკოპიული ნეფრექტომიის დროს შესაძლებელია იმ ონკოლოგიური პრინციპების დაცვა, რომლებიც მოწოდებული იყო ჯერ კიდევ რობსონის მიერ და ლაპარასკოპიული რადიკალური ნეფრექტომიის შედეგები ღია რადიკალური ნეფრექტომიის შესადარია. ჩვენს კლინიკაში ლაპარასკოპიული ნეფრექტომია დაინერგა 2010 წლიდან და სადღეისოდ 150 ლაპარასკოპიულ ნეფრექტომიაზე მეტია ჩატარებული. ლაპარასკოპიული მეთოდით შესაძლებელია თირკმლის სიმსივნის რეზექცია, რაც 2013 წელს პირველად საქართველოში, ჩვენს კლინიკაში ჩატარდა. დღეისთვის 10-მდე ოპერაციაა ჩატარებული წარმატებით. თუმცა თირკმლის სიმსივნის რეზექციას ლაპარასკოპიული მეთოდით სჭირდება სელექცია და დღეს ის ყველა შემთხვევაში არ გამოიყენება.
მეტასტაზირებული თირკმლის კიბოს მკურნალობა: თირკმლის კიბო შეიძლება გავრცელდეს სისხლძარღვებისა ან ლიმფური სისტემის საშუალებით ორგანიზმში და ამას მეტასტაზური დაზიანება ეწოდება. ავადმყოფების 10-15 %-ს დაავადების გამოვლენისას უკვე აღენიშნებათ მეტასტაზები დაშორებულ ორგანოებში, ხოლო იმ ავადმყოფებიდან, რომელთაც დაავადების გამოვლენისას არ აღენიშნებათ მეტასტაზები და უტარდებათ მკურნალობა, თირკმლის კიბოსგან განკურნების მიზნით დაახლოებით 1/3-ს უვითარდება მეტასტაზები დაშორებულ ორგანოებში. თირკმელუჯრედოვანი კიბოს საწინააღმდეგოდ არსებული ქიმიოთერაპიული პრეპარატები არაეფექტურია და არ გამოიყენება. სხივური თერაპია გამოიყენება მხოლოდ ძვლებში გამოვლენილი ერთეული მეტასტაზების დროს ტკივილების შემცირების მიზნით. 90-იან წლებში თირკმელუჯრედოვანი კიბოს მეტასტაზირებული ფორმების დროს აქტიურად გამოიყენებოდა იმუნოთერაპია, თუმცა სადღეისოდ ის იშვიათად, პრაქტიკულად არ გამოიყენება. ბოლო ათწლეულის განმავლობაში თირკმელუჯრედოვანი მეტასტაზირებული ფორმების მკურნალობის დროს ზოგ შემთხვევაში ტარდება ოპერაციული მკურნალობა: თირკმლისა და თუ ეს შესაძლებელია, მეტასტაზების ამოკვეთა და სისტემური თერაპია, ე.წ. ანტიოანგიოგენეზური პრეპარატები (სუნიტინიბი, სორაფენიბი, პაზოპანიბი, აქსიტინიბი, ტივოზანიბი) და მ-ტორ ინჰიბიტორი ევეროლიმუსი. აღნიშნული პრეპარატების და ქირურგიული მკურნალობის გამოყენებით, შესაძლებელია თირკმელუჯრედოვანი კიბოს მეტასტაზირებული ფორმის მქონე ავადმყოფების სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდა, მათი სრული განკურნება ამ ეტაპზე შეუძლებელია.
ნეფროლოგია წარმოადგენს მედიცინის დარგს, რომელიც თირკმლის დაავადებებს შეეხება. თირკმლებს სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვთ ადამიანისთვის და წარმოადგენენ სისხლძარღვების და მილაკების რთულ ქსელს, რომლებიც სისხლს ნარჩენი პროდუქტებისა და ჭარბი წყლისაგან ფილტრავენ. ისინი არეგულირებენ სითხის, ელექტროლიტებისა და მჟავა-ტუტოვან ბალანსს ორგანიზმში.
ნეფროლოგია შეისწავლის თირკმლების ნორმალურ მუშაობას, ასევე მათ ავადმყოფობას.
უროლოგიის ეროვნულ ცენტრში წარმოებს ნეფროლოგიური დაავადებების სრული სპექტრის მართვა – დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ჩათვლით, როგორც ამბულატორიულ, ასევე სტაციონარულ პირობებში. ჩვენს კლინიკაში ტარდება ინსტრუმენტული (ექოსკოპია, რენტგენოგრაფია, კომპიუტერული ტომოგრაფია), ლაბორატორიული (სისხლისა და შარდის ანალიზები) და ინვაზიური (თირკმლის ბიოფსია – რომელსაც მრავალი ნეფროლოგიური დაავადების მართვაში გადამწყვეტი როლი აკისრია) გამოკვლევები. ნეფროლოგიურ განყოფილებაში ფუნქციობს ოთხი პალატა სტაციონარული პაციენტებისთვის, ხოლო ამბულატორიული კონსულტაცია შესაძლებელია მთელი დღის განმავლობაში.
თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია
გარკვეულ შემთხვევებში თირკმლების ფუნქცია იმდენად ქვეითდება, რომ ისინი პრაქტიკულად წყვეტენ მუშაობას. ეს შეიძლება იყოს დროებითი (თირკმლის მწვავე უკმარისობა) ან შეუქცევადი ხასიათის (თირკმლის ტერმინალური უკმარისობა). ასეთ შემთხვევაში ადამიანის სიცოცხლის შესანარჩუნებლად აუცილებელი ხდება ე.წ. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია - დიალიზი ან თირკმლის გადანერგვა.
ნეფროლოგიურ დაავადებებს მიეკუთვნება:
არსებობს დიალიზის ორი ფორმა - ჰემოდიალიზი და პერიტონეული დიალიზი. ჰემოდიალიზის შემთხვევაში ხდება სისხლიდან ნარჩენი ნივთიერებების და წყლის მოცილება „ხელოვნური თირკმლის“ მეშვეობით. ამისათვის პაციენტს პირველ რიგში ესაჭიროება „სისხლძარღვოვანი მიდგომის“ შექმნა - ისეთი ადგილის, საიდანაც მოხერხდება ორგანიზმიდან სისხლის მაღალი სიჩქარით გამოღება და ხელოვნურ თირკმელში გასაწმენდად გადადენა. არსებობს სისხლძარღვოვანი მიდგომის სხვადასხვა ფორმები - ე.წ. მუდმივი (არტერიო-ვენური ფისტულა, პროთეზი, გრძელვადიანი კათეტერი) და დროებითი (მოკლევადიანი სადიალიზო კათეტერი). სისხლძარღვოვანი მიდგომის შესაქმნელად საჭიროა ქირურგიული ჩარევა. ბოლო წლის განმავლობაში უროლოგიის ეროვნულ ცენტრში ჩატარდა არტერიო-ვენური ფისტულის ფორმირების ... ოპერაცია, ... გრძელვადიანი და ... მოკლევადიანი სადიალიზო კათეტერის ჩადგმა.
ჰემოდიალიზი ჩვეულებრივ კვირაში სამჯერ ტარდება და ყოველი სეანსის ხანგრძლივობა 4 საათია. ამ დროს სისხლი გაივლის ხელოვნურ თირკმელში, თავისუფლდება ნარჩენი პროდუქტებისა და ჭარბი წყლისაგან და ორგანიზმს უბრუნდება. აღნიშნული პროცედურა საავადმყოფოში ტარდება და მკურნალობა მრავალ პაციენტს ერთდროულად უტარდება. უროლოგიის ეროვნულ ცენტრში ჰემოდიალიზით მკურნალობა ერთდროულად 28 პაციენტს, ხოლო სულ 168 პაციენტს უტარდება. დიალიზზე დამოკიდებული პაციენტების და მათი სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდიდან გამომდინარე იზრდება მოთხოვნა სადიალიზო ადგილებზე, რის გამოც ჩვენს დაწესებულებაში უახლოეს მომავალში 10 ახალი სადიალიზო ადგილი შეიქმნება, რაც შესაძლებელს გახდის დამატებით 60 პაციენტის მომსახურებას.
გარკვეულ შემთხვევებში თირკმლების ფუნქცია იმდენად ქვეითდება, რომ ისინი პრაქტიკულად წყვეტენ მუშაობას. ეს შეიძლება იყოს დროებითი (თირკმლის მწვავე უკმარისობა) ან შეუქცევადი ხასიათის (თირკმლის ტერმინალური უკმარისობა). ასეთ შემთხვევაში ადამიანის სიცოცხლის შესანარჩუნებლად აუცილებელი ხდება ე.წ. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია - დიალიზი ან თირკმლის გადანერგვა.
